Diagnóstico correto e ágil contribuiria para doações.
“Meu nome é Kelly, tenho 27 anos, estou na fila do transplante pulmonar por uma doença genética que limita a capacidade do meu pulmão”, afirma Kelly Fernandes da Cunha.
“Os banhos são difíceis. Por mais que você fique sentado e por mais que a outra pessoa te ajude, você sai cansado. Mas vai passar. Vou encostar um pouquinho e vai passar”.
Kelly encosta na poltrona, e o telefone toca. “Bem que podia ser o Instituto do Coração (Incor). Vamos ver”, aposta a jovem.
Não era o Incor, em São Paulo, onde Kelly aguarda a chamada para o transplante. Não era o Incor, desta vez, nem nas outras vezes em que o telefone tocou nos últimos dois anos, tempo em que ela está na fila. Quando entrou, havia 26 pessoas na frente. Hoje, não tem mais ninguém, ela é a primeira. No estado de São Paulo, 80 pessoas esperam um transplante de pulmão. Gente que mal consegue tomar banho, comer, trabalhar e respirar.
“Eu acordei bastante sem ar. Quando eu respiro, afunda muito. É quando, eu estou sem ar”, conta Kelly.
“A primeira prova está feita. Ainda não deu prazo para fazer a segunda. Terminado o protocolo, a gente conversa com a família”, afirma o Dr. Reginaldo Boni.
Dr. Reginaldo é médico da Central de Transplantes que organiza a distribuição dos órgãos doados no estado de São Paulo. É também diretor do serviço de captação de órgãos da Santa Casa que atende a 58 hospitais e orienta os médicos para manter os órgãos de potenciais doadores em condições adequadas para um transplante.
“O médico acaba não conhecendo adequadamente esse processo de visitar, de identificar e de avaliar de falar com a família. Isso é uma coisa que a gente não aprende na escola médica”, critica o Dr. Reginaldo.
Na UTI de um dos maiores hospitais públicos da capital, a mãe de Francisca, Dona Luzanira, teve um derrame e está sem atividade cerebral aparente. O coração bate com a ajuda de medicamentos, e a respiração está mantida por aparelhos.
“O paciente tem o direito ao diagnóstico de morte encefálica, independente se ele vai evoluir ou não para doação”, observa Dr. Reginaldo.
Francisca - Amanhã, quando eu chegar no horário da visita....
Dra. Giordana Maluf - A gente já vai ter uma resposta, uma posição
Francisca – A respeito da morte cerebral, hoje, ela está ligada por aparelhos para manter os batimentos dela, a respiração.
Dra. Giordana Maluf - Quando confirmada a morte cerebral, a gente vai entrar em uma outra parte que seria a doação ou não dos órgãos.
A estimativa é de que, a cada ano, no Brasil, existam 14 mil potenciais doadores de órgãos: pessoas com morte cerebral, ainda com o coração batendo e os pulmões funcionando com ajuda de aparelhos. Mas, em todo o ano passado, desses 14 mil, apenas 1.317 tiveram seus órgãos aproveitados. Um desperdício gigantesco.
“Na situação igual a minha, em que é uma doença irreversível e em que o tempo é precioso, eu vou lutar até o fim. Mas, se eu chegar a faltar, eu lutei”, confessa Kelly.
Drauzio Varella - Qual é a maior dificuldade que a Central de Transplante encontra na coleta de órgãos?
Dr. Reginaldo - Eu acho que a maior dificuldade que nós temos nesse momento é o baixo número de notificações. As notificações correspondem aos médicos avisarem à Central de Transplantes da existência de um paciente em morte encefálica. Não apenas o baixo número, mas também a notificação feita de maneira tardia.
Isso quer dizer que não só os médicos deixam de avisar à central, mas também que, quando avisam, pode ser tarde demais.
“A pessoa não apresenta mais condições de ser um potencial doador”, completa o Dr. Reginaldo.
A Lei 9.434, que regulamenta os transplantes no Brasil, diz que médicos e hospitais são obrigados a notificar todo caso de morte cerebral.
“Eu já tive experiências, por exemplo, de estar diante de um paciente que eu suspeitei que estivesse em morte encefálica. Há dois ou três dias, a equipe vinha manejando esse paciente como um paciente em coma profundo”, conta Dr. Marcelo Moock.
“Mas esse paciente já deve estar em morte encefálica. Alguém já fez os testes? Eles dizem que não, porque estão muito ocupados e que não tiveram tempo, porque a rotina está muito apertada”, completa o Dr. Moock.
A médica já falou com a família sobre uma possível doação de órgãos, mas ainda não confirmou a morte do cérebro de Dona Luzanira. Existe um protocolo, uma série de procedimentos essenciais para este diagnóstico.
"Nós temos um manequim que simula os efeitos da morte cerebral. Quais são os exames neurológicos que vocês fazem para diagnosticar a morte cerebral?", pergunta Drauzio Varella. E o neurologista e professor da USP Dr. Eduardo Mutarelli explica.
“O primeiro é ver se a pupila contrai ao estímulo da luz. Quando você joga a luz no olho de uma pessoa normal, a pupila se contrai. Em um paciente em morte cerebral, a pupila não fecha. A gente simula que caiu um cisco no olho do paciente. Normalmente, um paciente com cisco no olho vai piscar. A gente vai no olho dele. E, ao encostar no olho, ele normalmente pisca. O paciente em morte cerebral não pisca”, afirma o médico.
“Depois disso, a gente vê se há alguma movimentação ocular aos reflexos que fazem o olho mexer. Um deles é balançar a cabeça. A gente abre o olho e vira a cabeça para um lado. Normalmente, o olho vira para o outro. Porém em um paciente com morte cerebral, ao virar a cabeça, o olho permanece parado”, diz o Dr. Mutarelli.
“Em seguida, para constatar que não se mexe o olho, a gente faz a prova calórica que é injetar água fria dentro do ouvido do paciente e observar a movimentação ocular. Quando injeta água, o olho vai movimentar. A pessoa normal movimenta, e o paciente em morte cerebral não tem esse movimento”, detalha o médico.
“Em seguida, a gente vê se o paciente tem o reflexo de tosse. O cano que permite a oxigenação do paciente está direto no pulmão e na traquéia. Na hora em que você dá uma ligeira mexida, você estimula o reflexo de tosse. A pessoa normal tossiria. O paciente em morte cerebral não vai tossir”, explica.
“Por fim, a gente faria a prova de apneia, a parada da respiração. Ao desconectarmos o aparelho, colocamos o oxigênio para garantir a oxigenação dos tecidos e do cérebro e esperamos para ver se ele respira espontaneamente ou não. A pessoa em morte cerebral não vai respirar, enquanto uma pessoa que não está em morte cerebral vai querer garantir a sua sobrevivência e vai respirar”, conclui o Dr. Mutarelli.
“Esse exame neurológico deve ser repetido, pelo menos, duas vezes, por dois médicos diferentes com, no mínimo, seis horas de intervalo entre o primeiro e o segundo exames”, afirma o médico.
O serviço de captação de órgãos foi chamado. Já é noite. A direção do hospital concordou que nossa equipe registrasse o trabalho da UTI. Dona Luzanira continua na mesma. O serviço de captação de órgãos enviou a enfermeira Luciana Martins, da Santa Casa, que chega na UTI às 20h.
Rogério, enfermeiro responsável pela UTI, passa para Luciana todas as informações da paciente. Em seguida, ela conversa, por telefone, com o médico do serviço de captação, Doutor Reginaldo.
“Foi feita sedação nela por volta de 13h de hoje, para poder entubar. A sedação foi feita com 15 miligramas de dormonid, 15 miligramas de midazolan, às 13h. Foi feito só isso, para fazer a entubação, mais nada”, passa Luciana para o médico.
Dr. Reginaldo reforça que, apesar do sedativo, o protocolo deve ser seguido. “Como ela está com o mínimo de droga. A dosagem está mínima, e ela está com os sinais vitais estáveis”, afirma a enfermeira.
Dr. Reginaldo passa, por telefone, as instruções: fazer os testes e deixar marcado o doppler, exame que mostra o fluxo do sangue para o cérebro e que é realizado por uma equipe de fora do hospital.
“Para fazer esse exame, eu me posiciono atrás do paciente e utilizo um aparelho. Eu coloco uma sonda na cabeça do paciente e consigo identificar o fluxo nas principais artérias do cérebro. No caso de um paciente em morte encefálica, a gente vai ter uma ausência de fluxo nessas principais artérias. Esse é o aspecto principal que mostra o padrão de colapso da circulação”, diz um médico.
Drauzio Varella - Se você fizesse esse exame em você mesmo, que aspecto teria?
Médico - Eu estou posicionando na minha cabeça para gente dar como exemplo, a gente teria um outro padrão.
Luciana Martins, enfermeira - Eu falei com o Dr. Reginaldo e ele falou que, como a sedação foi feita às 13h e já deram seis horas, você pode começar o protocolo: fazer o primeiro teste agora à noite. Você vai virar a noite. Você não vai poder fazer o segundo. Quem estiver de manhã já faz o segundo, e eu já vou deixar agendado o doppler.
Giordana Maluf, médica intensivista - O primeiro teste já foi feito.
Luciana Martins - Que horas foi feito?
Giordana Maluf - Se não me engano, foi feito por volta das 16h.
Luciana Martins - Não foi você quem fez?
Giordana Maluf - Foi o neurologista.
Luciana Martins - Então, você já vai fazer o segundo, às 22h, mais ou menos. Eu já vou deixar agendado o doppler para amanhã de manhã. Está bom?
Giordana Maluf - Está.
“Conversei com a plantonista, e a orientação foi esta”, conta o Dr. Reginaldo.
Logo depois, a equipe médica discorda dessa orientação. “Nós não somos responsáveis pelo diagnóstico de morte encefálica. A gente sempre respeita o que o médico do paciente determina”, afirma o Dr. Reginaldo
“Eu não sei como você vai resolver isso, mas amanhã de manhã está marcado o doppler para ser realizado. Eu vou deixar isso no prontuário. Tem essa divergência de informações, mas você vai resolver como você discutiu com ele”, a enfermeira Luciana Martins passa para a Dra. Giordana.
“Existe resistência. Eu acho que a resistência acontece pelo desconhecimento”, comenta Dr. Reginaldo.
Os exames que confirmariam a morte encefálica de Dona Luzanira foram adiados para o dia seguinte. Mas, para que ela possa continuar em condições de doar os órgãos, é fundamental manter estáveis a pressão arterial e a temperatura do corpo.
A noite é movimentada na UTI. Outro paciente tem uma parada cardíaca. Talvez por isso, a pressão e a temperatura de Dona Luzanira não foram controladas adequadamente.
A temperatura da paciente cai muito. Ela está com hipotermia. A pressão também cai.
“Desde ontem, a gente vê que a temperatura já começou a baixar”, comenta o médico coordenador de transplante do hospital, Dr. Cícero Souza Neto.
Um potencial doador, pessoa com suspeita de morte cerebral, tem que ser cuidado como se estivesse vivo, para que seus órgãos não se deteriorem.
“Durante esse período, a gente precisa corrigir a pressão. Tem que estar com a pressão boa na hora da prova. Não pode estar hipotérmica”, diz o Dr. Cícero.
Quando a pressão cai, a temperatura também cai. Existem drogas que elevam a pressão e medidas para manter a temperatura estável. Em uma pessoa com pressão muito baixa e temperatura de 33ºC, todos os órgãos entram em sofrimento.
“Uma parte dos nossos doadores a gente perde durante esse processo”, confessa Dr. Cícero.
Às 7h, o coordenador de transplantes do hospital, Dr. Cícero Souza Neto, constata que nessas condições, não é possível fazer mais nada. “Eu acho que poderia ter mantido melhor”, assume.
A morte cerebral de Dona Luzanira só foi confirmada cinco dias depois. A família concordou com a doação dos órgãos, mas, como ela passou muito tempo na UTI e teve uma parada cardíaca, nem o coração nem o pulmão puderam ser aproveitados.
Drauzio Varella – Você trabalha em grandes hospitais públicos. O que você nota nas UTIs, quando chega um paciente que poderia servir como doador de órgãos?
Dr. Jeferson Souza, neurocirurgião - Com queda de pressão arterial e com piora do padrão respiratório, esse paciente acaba evoluindo e acaba se perdendo.
“Fico pensando que meu transplante não chega, e não chega. Isso me consome. Já vai para um ano e dez meses que eu estou aqui aguardando, e a sensação que eu tenho é de que tudo muda, menos eu mudo. Tudo passa, e eu continuo estacionada”, lamenta Kelly.
“É uma pena o órgão não ter servido. Eu achei que, se tivesse servido, teria salvado alguém, melhorado a vida de alguém. Foi uma luta grande e um sofrimento tão grande para nada. Nadamos, nadamos e morremos na beira do mar”, diz Francisca.
Na semana que vem, como funciona o sistema de captação de órgãos no estado com a maior população do país. Do primeiro telefonema até o momento do transplante. E como é a rotina de um cirurgião do hospital que faz mais transplantes cardíacos e pulmonares de São Paulo?
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