Como conduz a identificação dos pacientes com suspeita de hipertensão arterial pulmonar (HAP)? Descreva as etapas implementadas no diagnóstico da população de alto risco que costuma atender.
Dra. Ilma Paschoal: a população de alto risco que costumo atender, normalmente, apresenta queixa de dispnéia, especialmente, durante os esforços. Na melhor das hipóteses, durante os esforços mais intensos. Na pior das hipóteses, durante os esforços mais comuns, como as atividades diárias. O primeiro exame solicitado para a triagem é o ecocardiograma, pois com ele é possível ter a primeira identificação do problema. Este exame é capaz de medir a pressão sistólica na artéria pulmonar, e estimar o grau de intensidade da doença.
O Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) é referência em toda a região da Grande Campinas, que abrange uma população de 4,5 milhões de habitantes, aproximadamente. Com relação à HAP, recebemos dois tipos de pacientes. O primeiro apresenta dispnéia e é encaminhado por médicos que não conseguiram identificar a causa. O segundo é o paciente com suspeita de HAP. Isso porque, atualmente, a HAP está sendo mais discutida, e os clínicos que atuam na rede básica e nos hospitais secundários da região já começam a suspeitar da doença.
Na rotina de investigação de dispnéia de causa nãoesclarecida, vários exames precisam ser solicitados. Para iniciar, temos que esclarecer se a dispnéia é de causa cardíaca ou pulmonar. Nesse momento, uma boa história clínica contribui para o direcionamento. Com esses dados, podemos solicitar exames adequados, como espirometria e radiografia de tórax, tomografia computadorizada (TC) de tórax, e afastar a possibilidade de doença pulmonar.
Quando os exames apresentam resultados normais, mas o paciente continua com queixas de limitação para atividade física, optamos pelo teste de caminhada de seis minutos, com avaliação submáxima. Este é um teste realizado com muita freqüência em nosso Serviço. Ele pode ser feito de maneira simples, sem grandes recursos. Solicitamos ao paciente que caminhe em uma superfície plana, um corredor de 30 metros (com as distâncias demarcadas no solo), durante 6 minutos, com passos rápidos, mas sem correr. Normalmente, um paciente saudável caminha, em média, 100 metros por minuto. Por isso, é esperado que o indivíduo complete 600 metros ao final do exercício. Porém, temos que considerar diferenças de altura, peso, idade e sexo. Dessa forma, fica estabelecido que apenas os testes abaixo dos 400 metros são considerados anormais.
Também temos utilizado a medida de oximetria de pulso em repouso e imediatamente após o final do teste de caminhada. Indivíduos saudáveis não dessaturam apenas andando rápido. Ao contrário! Isso pode melhorar a saturação, uma vez que há recrutamento alveolar por causa do aumento do volume/minuto, ou seja, o indivíduo respira mais profundamente. Dessa forma, consideramos que o paciente que dessature 4 ou mais pontos percentuais, ao final do teste de caminhada, apresente alguma anormalidade. Detectada esta alteração, o próximo passo é o ecodopplercardiograma. Esse é o nosso roteiro inicial.
Dra. Cristiane Kayser: os pacientes encaminhados para o Serviço no qual atuo chegam em condições diferentes, já que sou reumatologista. Normalmente, são indivíduos diagnosticados com esclerose sistêmica (ES) e lúpus eritematoso sistêmico (LES), ou ainda outras doenças reumáticas auto-imunes como doença mista do tecido conjuntivo e síndrome de Sjögren, entre outras.
Pacientes com ES, em especial, apresentam alta prevalência de HAP. Há estudos mostrando um risco de desenvolvimento de HAP de até 20%; nos indivíduos provenientes de centros primários (teoricamente pacientes menos graves) este risco é de 15%, em média. Nos pacientes com ES, iniciamos a investigação com ecocardiograma, um exame bastante sensível, específico e não-invasivo, independentemente do paciente apresentar ou não sintomas. Essa é uma prática mundial, preconizada em todos os centros. Se o paciente é encaminhado com queixa de dispnéia, cansaço e fadiga, ele é investigado mesmo que tenha feito ecocardiograma poucos meses antes. É sempre importante, também, o diagnóstico diferencial com outras causas de dispnéia, sendo que nos pacientes com ES a presença de pneumopatia intersticial deve ser investigada. Neste sentido realizamos ainda radiografia de tórax, eletrocardiograma, provas de função pulmonar e TC de tórax de alta resolução. Quando o aumento de pressão sistólica pulmonar é evidenciado no ecocardiograma, encaminhamos o paciente ao Serviço de pneumologia para a realização de cateterismo cardíaco de ventrículo direito e passamos, então, a acompanhá-lo de forma multidisciplinar.
Nas demais doenças reumáticas auto-imunes, a prevalência não é tão alta. Então, o ecocardiograma não é feito anualmente sendo solicitado apenas na presença de sintomas ou sinas sugestivos. Existem, na literatura, estudos mostrando que há alguns fatores de risco associados ao desenvolvimento de HAP em pacientes com LES, ou doença mista do tecido conjuntivo, como a presença de fenômeno de Raynaud ou de doença mais grave. Nestes casos, procuramos acompanhar o paciente com maior atenção.
Dra. Célia Maria Camelo Silva: a população mais freqüentemente atendida no Serviço em que atuo apresenta HAP secundária às cardiopatias congênitas, após o desenvolvimento da síndrome de Eisenmenger. Ou seja, o paciente não teve sua cardiopatia reconhecida precocemente a tempo de ser corrigida ou, ainda, esta foi corrigida tardiamente, após ter se instalado o processo irreversível da HAP. Essa é a causa mais comum na cardiologia pediátrica. Também são encaminhados pacientes com HAP idiopática associada a outras doenças sistêmicas como ES, alguns casos raros de LES ou anemias falciformes, e às obstruções das vias aéreas superiores. Aqueles que já estão em acompanhamento são submetidos a ecocardiogramas seriados. Cardiopatias como canal arterial, comunicação interventricular, defeito do septo atrioventricular e cardiopatia cianótica com hiperfluxo, como transposição das grandes artérias, podem cursar com HAP precoce. Pacientes com alguma síndrome associada, como a síndrome de Down, também desenvolvem HAP precocemente.
A história clínica é fundamental. O eletrocardiograma e a radiografia de tórax também podem ajudar, mas não fazem o diagnóstico definitivo. O ecocardiograma é fundamental para o diagnóstico da HAP. Além de demonstrar a morfologia e a anatomia do coração, pode estimar o nível da pressão da artéria pulmonar. Alguns deles são encaminhados para o cateterismo para confirmação de diagnóstico. E esse exame pode acrescentar algo que o ecocardiograma não mostrou. Isso ajuda inclusive a afastar outras causas, algumas das quais passíveis de tratamento.
Dra. Ilma Paschoal: a maior tragédia que podemos presenciar como médicas é um paciente adulto com cardiopatia congênita não detectada na infância. Muitas vezes, o indivíduo nos procura com insuficiência respiratória crônica que não tem mais como ser tratada. Ele não suporta mais a correção cirúrgica, tamanho o grau de comprometimento. É uma situação muito difícil, pois não temos mais o que fazer.
Dra. Célia Maria Camelo Silva: é verdade, pois os sintomas são muitas vezes discretos, o que leva a família a achar a criança normal, e assim a doença acaba sendo reconhecida tardiamente. Nestas situações, a doença freqüentemente é simples de ser tratada, até mesmo sem cirurgia; apenas pelo cateterismo, como nos casos de comunicação interatrial (CIA) e persistência do canal arterial (PCA). Por isso, o reconhecimento precoce é de fundamental importância.
Dra. Cristiane Kayser: eu procuro frisar, principalmente para os residentes, que se antecipem à sintomatologia. O paciente pode se confundir, achar que tem falta de ar porque não possui condicionamento físico. Mas o médico precisa pensar em todas as hipóteses.
Dra. Ilma Paschoal: um dado importante, no caso dos pneumologistas: o paciente apresenta queixa de limitação de capacidade física para a realização de exercício. O médico solicita espirometria e radiografia de tórax, mas ambos são normais. Então, ele avança um pouco mais na investigação e solicita TC de alta resolução, que também apresenta resultado normal, seguida de oximetria de pulso em repouso. O pneumologista começa a pensar que está diante de um paciente ansioso, nervoso. E acaba liberando-o sem avaliá-lo durante o exercício, afinal o teste cardiopulmonar é caro. Mas existe uma alternativa muito mais barata, que é o teste de caminhada de 6 minutos, que mostra alteração nesse tipo de paciente. Isso ainda não é conduta de todo pneumologista, infelizmente. Neste teste, é preciso ter um cronômetro, um oxímetro de pulso, que é relativamente barato, e um corredor de 30 metros. E é necessário seguir um protocolo para avaliação correta do paciente. Em Campinas, fora dos hospitais universitários, os médicos que atendem em consultórios não têm como fazer este teste, pois a estrutura do local muitas vezes não permite um teste como esse, já que o teste exige um corredor longo. É um exame fácil, mas que precisa entrar na rotina do médico. Embora simples, não possui cobertura dos convênios de saúde, o que se traduz em mais um obstáculo à sua aplicação. Portanto, fora do hospital universitário, não é rotina.
Esse teste é utilizado como avaliação de desfecho em vários estudos clínicos. Diversas drogas que atuam na HAP são avaliadas com base na melhora da distância caminhada durante o teste. Queremos introduzir um outro desfecho neste teste, que é justamente a avaliação da dessaturação. É muito simples e, num país sem recursos como o nosso, seria uma alternativa muito útil. Isso porque o teste cardiopulmonar de exercício, aquele que leva o indivíduo a uma atividade física máxima, é arriscado na suspeita de HAP, pois a chance de complicações é grande.
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Texto e Imagens extraidos do site:http://www.hipertensaopulmonar.com.br/profissionais/conteudo_cientifico/forum_em_hap/62/desvendando-a-hap-principais-desafios-para-o-diagnstico-e-tratamento
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